La vie aux Etats-Unis : Le casse-tête du système de santé américain

By Mummy B.

 

Si il y a bien une chose dont on doit rapidement s’occuper quand on débarque aux Etats-Unis, c’est le choix de son assurance santé. A peine remis du décalage horaire, vous vous retrouverez la tête dans une tonne de paperasse obscure dont vous ne comprendrez pas grand chose.

 

Ici il n’y a pas d’équivalent à la sécurité sociale française, on ne bénéficie donc pas d’un minimum de couverture maladie gratuite. Et ce n’est pas simple de comprendre les nuances d’un système de santé bien plus compliqué et retord qu’une simple complémentaire santé à la française.

Alors peut-on conserver ses droits à la sécurité sociale française quand on part vivre aux Etats-Unis? Comment comprendre les spécificités et les nuances du système de santé américain? Comment choisir entre les différentes solutions possibles?

 

Sécurité sociale : France VS USA

La « sécu » en France, on en entend beaucoup parler pour le trou dans les finances de l’Etat qu’elle créé, on râle pour la lenteur des remboursements, on s’énerve parce qu’on a dû mal à les joindre au téléphone et « qu’ils ne comprennent rien »… Bref, en général, on n’en a pas une haute estime.

Mais ça, c’était avant! Avant de s’expatrier aux Etats-Unis et de se rendre compte de la chance que l’on a d’être français et d’avoir un système social certes pas parfait, mais enviable.

 

En effet, aux Etats-Unis, le numéro de sécurité social (social security number) existe bien. Mais il ne sert pas du tout de la même façon qu’en France. Ici c’est un identifiant qui sert avant tout à déclarer ses impôts, pas d’avantages sociaux donc!

Ce sont donc auprès d’organismes privés qu’il faut s’assurer pour faire face à tout type d’accident de la vie, tel que n’importe quel problème de santé (du plus mineur au plus grave), ou d’événements plus heureux comme une grossesse.

 

Alors comment ça se passe quand on est expatrié?

Tout dépend de votre statut, de votre durée de séjour et de ce que vous propose votre entreprise. Le site web ameli.fr (le site de l’Assurance maladie en France) précise dans quelles conditions on peut ou non conserver ses droits à la sécurité sociale française.

Pour un détaché, envoyé en mission à l’étranger par son entreprise en France et qui réintégrera son entreprise d’origine à son issue, son contrat lui permet de maintenir ses droits à la sécurité sociale sur une période donnée. Dans le cas d’un détachement aux Etats-Unis (qui ont signé une convention de sécurité sociale avec la France), cette durée est de 3 ans maximum avec la possibilité d’être renouvelée une fois, portant ainsi le détachement à 6 ans.

Pour ceux en contrat d’expatriation, contrairement au détachement, le code de la Sécurité Sociale ne prévoit pas de maintien du régime de protection sociale français. Ceci dit, les « packages » souvent associés à ces contrats incluent la plupart du temps une couverture sociale pour le salarié et les membres de sa famille. Celui-ci n’a donc pas non plus dans ce cas à se préoccuper du système de santé en place dans le pays d’accueil.

De même, dans le cas spécifique des personnes en VIE (Volontariat International en Entreprise), c’est Ubifrance qui s’occupe de trouver et payer l’organisme privé qui couvrent les volontaires (et les membres de leur famille si ils sont mariés et que le conjoint ne travaille pas dans le pays d’accueil). Ceux-ci n’ont donc pas à déduire ces frais de leur indemnité.

Quant on ne rentre dans aucune de ces situations, comme c’est le cas lorsqu’on a signé un contrat local (c’est à dire avec une entreprise sur place), c’est un peu plus compliqué! Non seulement, on ne bénéficie plus des avantages de la sécurité sociale française, mais surtout il faut se plier au système en place dans le pays où l’on travaille.

Alors comment choisir le plan qui vous conviendra le mieux? Que signifie PPO, HMO, co-payment, deductible, out-of-network…?

On essaye de tout déchiffrer ici pour vous faciliter la tâche!

 

Le rôle de l’entreprise

Aux Etats-Unis, le financement public du sytème de santé ne concerne qu’une infime partie de la population. Pour la grosse majorité des habitants, il faut s’adresser à des compagnies d’assurance privées et il y en a une flopée. Chacune développant des offres assez différentes, cela ne facilite pas la tâche des assurés qui doivent donc bien se renseigner sur ce qui est proposé.

Nous avons d’ailleurs eu la chance de devoir choisir deux plans différents en l’espace d’un mois à notre arrivée en Californie. En effet, l’entreprise de Daddy B. ayant décidé de changer de prestataire de services en ressources humaines, le système de participation au financement de notre plan a également été modifié. Les mensualités de notre plan ont été multipliées par deux (de $300 par mois pour tous les trois, on passait à $600!). Il a donc fallu opter pour un plan différent qui rentrait dans notre budget.

En effet, la plupart des employeurs participent en partie au financement du plan de santé de ses salariés. Cela fait partie des avantages à étudier quand on intègre une entreprise. Dans ce cas, ils font en général appellent à un prestataire qui sélectionne un certain nombre de plans et d’organismes et cet éventail de possibilités est proposé à chaque salarié qui doit ensuite opter pour la solution qui lui semble la plus adaptée.

 

Et quand on n’a pas de participation de l’entreprise?

Quand on est indépendant (c’est le cas pour les investisseurs qui montent leur structure aux Etats-Unis), retraité ou quand l’entreprise pour laquelle on travaille ne propose pas de participer au financement de son plan de santé, on doit se débrouiller tout seul et les frais peuvent atteindre des montants vertigineux.

Il est d’autant plus important de bien étudier les différentes offres sur le marché, d’en comprendre les nuances et d’opter pour le plan qui conviendra le mieux à votre situation et vos besoins.

Il est fortement déconseillé de ne pas souscrire à un plan de santé. Les factures médicales représentent en effet la première raison de banqueroute personnelle aux Etats-Unis. Et pour cause, les frais de santé américains sont parmi les plus élevés du monde. Pour donner un ordre d’idée, une étude de 2013 de l’International Federation of Health Plans indiquait les moyennes suivantes : $1145 pour une IRM et $4293 pour une journée d’hospitalisation, $13910 pour une appendicectomie ou encore $15240 pour une césarienne.

 

Comprendre le fonctionnement et les termes spécifiques de chaque offre

 

 

Le site du Department of Managed Healthcare of California fait le point sur les différents plans existants et leurs fonctionnements.

On peut distinguer deux plans majoritairement représentés parmi toutes les offres : le PPO (Preferred Providers Organization) et le HMO (Health Maintenance Organization).

Chaque plan est financé par des mensualités à payer, les « premiums » (comme pour une complémentaire santé française) dont une partie peut-être prise en charge par l’entreprise.

 

Les caractéristiques d’un HMO

Il propose une liste de praticiens (médecins, centres médicaux, hôpitaux, laboratoires d’analyse…) qui forme un réseau. Pour faire partie du réseau, les professionnels doivent accepter de diminuer leurs prix pour les membres du réseau et se plier à un certain niveau de qualité. Si l’on veut être pris en charge, il faut consulter uniquement les professionnels de ce réseau, sinon les frais médicaux ne seront pas couverts (sauf urgence médicale et il vaut mieux bien lire les conditions de votre contrat qui valident une prise en charge « en urgence »).

En général, on doit (un peu sur le même modèle que la France) choisir un PCP (Primary Physician Care), c’est à dire un médecin traitant (dans certains cas il est imposé et il est plus ou moins compliqué d’en changer en fonction du plan choisi). C’est ce médecin qui vous délivrera l’autorisation pour consulter des spécialistes ou encore effectuer des tests (bilans sanguins, radios, …). Sans cela, le groupe peut refuser de rembourser vos frais de santé.

La plupart du temps, on doit à chaque consultation/test/hospitalisation, s’acquitter d’un « copay » (montant forfaitaire non remboursable qui varie d’un plan à l’autre, par exemple $20 pour une consultation chez le médecin) ou d’un « coinsurance » (pourcentage variable que l’on doit soi-même payer sur une facture médicale, par exemple 20% des frais d’hospitalisation). Il en va de même pour le paiement des traitements sur ordonnance (« prescription »). Notre contrat prévoit par exemple que nous réglions $10 dollars sur chaque ordonnance de médicaments (« drug »), ce qui est plus ou moins avantageux en fonction du coût global du traitement).

Evidemment si vous devez vous rendre aux urgences (« Emergency Room » souvent contracté en « ER »), vous n’avez pas besoin de consulter au préalable votre PCP et chaque spécialiste que vous verrez au sein de l’hôpital de votre réseau sera pris en charge, mais le copay étant plus important pour une admission aux urgences que pour une simple consultation chez le médecin, c’est censé être suffisamment dissuasif pour n’aller aux urgences que lorsque vous avez un réel problème.

Certains HMO prévoient un « yearly deductible ». Il s’agit d’un montant que l’on doit payer de notre poche avant que la prise en charge par le plan soit enclenchée. Par exemple, pour un deductible de 5000 dollars, on ne sera remboursé de ses frais de santé qu’une fois que l’on aura payer de notre poche à hauteur de 5000 dollars les premières factures. Dans les HMO, le « deductible » éventuel reste en général assez bas. On constate que plus le « deductible » est important, moins les mensualités du plan le sont… et vice versa!

Les HMO sont liés à une zone géographique. Il faut vivre ou travailler dans une région donnée pour pouvoir bénéficier de ce plan.

 

Les caractéristiques d’un PPO

Ce plan n’oblige pas à avoir de PCP ou d’obtenir une autorisation pour consulter un spécialiste.

Un réseau de praticiens est également proposé (dans lequel on sera mieux remboursé), mais l’on peut plus facilement consulter des professionnels en dehors de ce réseau, c’est le « out of network » (une prise en charge sera tout de même prévue contrairement à un HMO qui ne remboursera rien en dehors du réseau proposé). Il vaut mieux se renseigner auprès de son assurance pour savoir ce qui sera exactement pris en charge si vous consultez en dehors de votre réseau pour s’éviter de mauvaises surprises.

Généralement un « deductible » est imposé avant que le plan ne prenne en charge le remboursement de vos factures de santé. Ce montant est variable et peut s’élever à plusieurs milliers de dollars. Il ne faut donc pas le négliger.

 

Les autres plans moins représentés : POS et EPO

 

Ces plans combinent à la fois certaines caractéristiques du HMO et du PPO.

Assez proche du fonctionnement d’un HMO, le POS (Point of Service Plan) permet néanmoins à un PCP de vous orienter vers un spécialiste « out of network ». Cela dit, la prise en charge sera moins intéressante que si vous consulter un praticien du réseau. EDIT : Le choix d’un PCP est en général demandé, mais pas toujours notamment dans le cas d’un Open Access POS.

Dans un EPO (Exclusive Provider Organization), on n’a pas besoin de choisir un PCP et d’avoir l’accord de son PCP pour consulter un spécialiste. Mais on doit choisir les professionnels de santé parmi un réseau limité de docteurs et d’hôpitaux. En dehors d’une urgence, aucun frais de santé en dehors du réseau ne sera pris en charge.

 

Les différents groupes qui proposent des plans d’assurance maladie : 

 

Certains groupes sont très bien installés à travers tous les Etats-Unis (ce qui en fait un avantage pour ceux qui ont beaucoup de voyages professionnels ou personnels, pas besoin d’être à l’agonie pour consulter un médecin!), d’autres ont un réseau excellent mais plus local et se limite à un ou quelques Etats.

 

Il n’est pas toujours facile de choisir, à services et prix presque équivalents, entre les offres des uns et des autres. Vous trouverez facilement sur internet des classements des différents groupes sur tous les Etats-Unis ou par Etat. Vous pouvez par exemple jeter un oeil au classement de la NCQA (National Committee for Quality Assurance, qui a pour but d’améliorer la qualité des soins et du système de santé).

N’hésitez pas aussi à consulter les différents avis sur les réseaux et sur les professionnels de santé à proximité de votre domicile ou de votre travail. Les américains, qui se voient autant comme patients que clients, ont pris l’habitude de noter et juger de la qualité de service de leur centre de santé ou médecins sur des sites communautaires comme Yelp par exemple. Cela vous permettra peut-être de finaliser votre choix si vous hésitez entre différents réseaux.

 

Combien me coûte réellement mon plan de santé?

 

Pour évaluer vos dépenses de santé, il faut prendre en compte deux composantes :

• vos mensualités (« premiums ») : c’est le montant que vous payerez chaque mois pour bénéficier de votre plan
• vos dépenses « out-of-pocket » : il s’agit des dépenses que vous devez prendre en charge sur vos factures médicales et elles incluent les copays, les coinsurances et le yearly deductible. En général, les contrats prévoient un « out-of-pocket maximum » (en général annuel), c’est à dire un montant au-delà duquel vous n’avez plus de participation financière à effectuer pour les prochaines factures.

 

 

Alors on choisit quoi?

Il n’y a pas de réponse unique mais une multitude de facteurs à prendre en compte en fonction de sa propre situation.

Partons de quelques cas pratiques (fictifs…) pour comprendre les nuances à prendre en compte :

 

Marc, 25 ans, salarié pour une start-up de la Silicon Valley, n’a jamais eu de problème de santé sérieux. Il a fait une concession sur son salaire pour venir s’installer aux US et préfère dépenser son argent en sorties et restaurants plutôt qu’en assurance santé et retraite… il a bien le temps pour ça! Il a donc choisit un PPO avec un deductible de 5000 dollars et paye des mensualités inférieures à 50 dollars. Là, Marc est pressé : il s’en va skier à Boreal Mountain Resort, pas loin du Lac Tahoe! Marc est tellement pressé qu’en dévalant les pistes, il se casse la jambe…

Alors? Marc va d’abord devoir débourser de sa poche les 5000 dollars de son deductible avant que son assurance ne prenne en charge les autres frais.

Et si? En ayant opté pour un HMO, il aurait dû être hospitalisé dans un établissement de son réseau, mais aurait dans ce cas eu seulement le copay à rembourser, donc un montant largement moins élevé.

 

Elise et Jean-Yves, jeunes mariés de 30 ans sans enfant, ont des revenus confortables. Ils sont plutôt du genre inquiets, il faut dire qu’en général ils n’ont pas beaucoup de chance, comme la fois où leur container avec toutes leurs affaires de France est arrivé avec trois mois de retard. Alors ils ont choisi un HMO chez Kaiser Permanente. Ils ont des mensualités autour de 250 dollars, mais ils sont sûrs que si un pépin leur tombe dessus, ils n’auront pas trop à débourser de leur poche. Elise tombe enceinte et la grossesse se passe bien. Elle ne paye que les copays pour son suivi (rendez-vous et tests sanguins). Elise se dit que la chance est de leur côté, alors à 8 mois de grossesse, elle décide de partir en week-end en Floride, un dernier week-end en amoureux! Dans la nuit du samedi au dimanche, le travail se déclenche et Elise doit être hospitalisée dans un hopital en dehors de son réseau.

Alors? Alors leur assurance spécifiait bien (en toutes petites lettres, celles qu’on ne lit jamais) qu’à partir d’un certain moment dans sa grossesse, aucune admission d’urgence ne serait prise en charge si Elise était éloignée de plus de 100 miles de son domicile et devait être hospitalisée en dehors du réseau. Elise et Jean-Yves vont donc devoir rembourser eux-même les frais d’hospitalisation et d’accouchement qui s’élève à plusieurs milliers de dollars.

Et si? Avec un PPO, Elise aurait pu être hospitalisée en dehors de son réseau et être prise en charge à 100% une fois son deductible dépassé.

 

Melissa et Benjamin ont 35 ans et 2 petites filles de 2 et 5 ans. Entre les vaccins, les petits bobos, les gros rhumes et les bilans annuels, Melissa passe beaucoup de temps chez le médecin pour ses enfants. Ils ont opté pour un HMO et ont de bons praticiens dans leur réseau à proximité de chez eux. En France, la complémentaire santé de Melissa et Benjamin prenaient en charge leur rendez-vous chez le dentiste et l’ophtalmo. En effet, la dentition de Melissa s’est détériorée à la suite de ses deux grossesses et Benjamin devient année après année myope comme une taupe. 

Alors? Alors malheureusement ils n’ont pas signé pour une complémentaire dentaire et optique dans leur plan pensant que ce serait pris en charge automatiquement. Mais ce n’est pas le cas et cela coûte très cher aux Etats-Unis.

Et si? En lisant mieux leur contrat, ils se seraient rendu compte qu’ils fallaient ajouter des mensualités supplémentaires (dental and vision) pour que ces frais soient pris en charge.

 

Grégory, 40 ans, divorcé, est arrivé aux Etats-Unis seul. Il a opté pour un HMO, l’idée du deductible ne lui convenait pas. Grégory a choisi son PCP un peu au hasard parmi la liste de praticiens du réseau, mais ne s’y est jamais rendu. Il paraitrait que les temps d’attente pour obtenir une consultation sont longs et qu’en plus il ne prend jamais un rendez-vous à l’heure. Depuis quelques mois, Gregory a développé des soucis respiratoires et il se demande si ce n’est pas dû à la fichue moquette de son appartement. Il se rend chez un allergologue de son réseau. La facture qu’il reçoit plus tard ne comprend aucune prise en charge de son plan de santé.

Alors? Alors dans un HMO, il est nécessaire d’obtenir l’accord préalable de son PCP (referral) pour consulter un spécialiste sinon aucun remboursement ne sera effectué. Grégory aurait donc d’abord dû prendre rendez-vous chez son PCP puis ensuite avec son accord chez un allergologue.

Et si? Dans le cadre d’un PPO, on n’a pas besoin de choisir un PCP et d’avoir son accord pour consulter un spécialiste. Grégory aurait pu dans ce cas directement s’adresser à n’importe quel allergologue de son choix. La prise en charge aurait juste été plus avantageuse si il avait choisi un professionnel faisant parti du réseau.

 

Pour conclure, on comprend bien qu’on doit choisir son plan selon ses propres besoins qui ne seront pas les mêmes en fonction de ses revenus, de sa situation familiale, de son état de santé général etc…

Mais une fois le plan choisi, il faut bien en connaitre les limites et les restrictions pour ne pas se faire piéger par le système.

 

Au secours, je suis perdu! ça veut dire quoi PCP déjà?

 

Et oui, plonger dans le fonctionnement du système de santé américain et ses nuances nécessite d’acquérir une aisance avec le vocabulaire spécifique qui s’y rapporte. Alors on vous refait un petit bilan ici des mots et abréviations à comprendre, à retenir et à repérer dans votre contrat.

 

• Coinsurance : pourcentage d’une facture médicale qui reste à la charge du patient
• Copay (copayment) : montant forfaitaire à la charge du patient sur une facture médicale
• Deductible : montant annuel à la charge du patient avant que la prise en charge de ses factures médicales ne soit enclenchée
• Drug : médicament
• ER (Emergency Room) : urgences de l’hôpital
• Network : réseau de professionnels de santé
• Out-of-network : professionnels de santé en dehors du réseau
• Out of pocket : total des sommes payées ou à payer par le patient
• Out of pocket maximum : plafond maximum que le patient pourrait avoir à payer (en général annuel)
• PCP (Primary Care Physician) : médecin traitant imposé par certains plans (comme le HMO)
• Premiums : montant des mensualités de votre plan
• Prescription : Ordonnance

 

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